ワクチン接種が2回目以降の方
予防接種予約フォーム

ワクチン接種が2回目以降の方 予約フォーム

「前回の予防接種も当院で受けている方」を対象に予約をお受けしております。
また、ご予約前に以下の注意事項を必ずご了承頂いた上で、以下の入力フォームにご入力してお申し込みください。
※『@asagiri-lc.jp』からのメールを受信できるよう設定などした上でお問い合わせください。

ご予約前にご了承頂きたい注意事項 〇 予約日から1週間以内に薬を内服していない。
　※内服していても、かかりつけ医の許可がある場合は問題ございません。
〇 予約日から1週間以内に37.5℃以上の発熱なし。
〇 接種当日風邪症状あれば接種できないことがあります。
　※判断が難しい場合は、事前にお電話にて相談ください。
必須お名前
必須ふりがな
診察券 ID
生年月日
診察券IDが不明な方は、必ず生年月日を入力してください。
必須前回の予防接種をした日
必須前回の接種ワクチン種類（複数選択可）
必須メールアドレス
必須ワクチンの予約希望日
必須接種希望のワクチン種類（複数選択可）
必須当日受診時持参していただくもの